氏名（姓）★
氏名（名）★
メールアドレス★	例：example@toshiba.co.jp
電話番号★	例：03-3457-4511

設問1★
●東芝グループとの関係 　・東芝グループ在籍のお客様は「現在在籍中の会社名」を 　・東芝グループOBのお客様は「OB」、 　・ファミリー会員のお客様は「ファミリー会員」とご記入ください。

設問2★
●ご注文主様　郵便番号
7桁の半角数字で入力してください

設問3★
●ご注文主様　ご住所

設問4
商品お届け先（設置場所）氏名（漢字） 　※ご注文主様と異なる場合のみご記入ください
全角で入力し、姓、名の間にスペースを入れてください

設問5
商品お届け先（設置場所）氏名（カナ）
全角で入力し、姓、名の間にスペースを入れてください

設問6
商品お届け先（設置場所）郵便番号 　※ご注文主様と異なる場合のみご記入ください
7桁の半角数字で入力してください

設問7
商品お届け先（設置場所）ご住所 　※ご注文主様と異なる場合のみご記入ください

設問8
住宅の種類
戸建　所有 戸建　賃貸

設問9
家族構成
大人　1人 大人　2人 大人　3人 大人　4人 子供　1人 子供　2人 子供　3人 子供　4人

設問10★
現在の状況 現在使用されている機器をご記入ください。（例）電気温水器（370L）型名:HPL-T370H

設問11
新規に設置 買替え設置

■『買換え設置』とお答えの方は、下記をご確認ください 　【電気温水器を使用の時】 　　　エコキュート設置に関しては、夜間料金の契約等の設置が必要となります。変更に関しては、お客様ご自身での手続きとなります。

■お客様へお願い 　東芝エコキュートは季節別時間帯別電灯型、時間帯別電灯契約型対応ですが、商品により電力契約メニューが異なりますので、詳しくはお近くの電力会社へご相談をお願いします。 　(時間帯別電灯契約の種類によって、時間帯と電力料金単価が異なります)

※ガス給湯器/石油給湯器をお使いで買換えの場合につきましては、弊社でお受けすることができません。 　※マンションにお住まいで電気温水器およびエコキュート等の給湯器買替えにおきましては、弊社ではお受けすることができません。 　※新築中および引渡し後のエコキュート新規設置につきましては、商品セットのみのご提供になります。 　 （設置工事は弊社でお受けすることができません）

■　旧商品の処理のあるお客様 　　旧商品の処理については、各自治体ごとに異なります。 　　処理手続きについて、お客様自身で申請などの記入、各所へのご連絡をお願いする事があります。ご承知置きください。

■　お支払いにつきまして 　　本体：振込（銀行、郵便局、コンビ二）、クレジットカード、売店、Teatimeポイント 　　Teatimeポイントのご利用希望の方は、別途ご連絡ください。 　　工事：設置完了後振込（銀行、郵便局）となります。 　　★コンビ二振込は30万円（総額）を超える場合は不可。

設問17
※売店を選択の場合は下記に売店名をご記入ください。

機器の選定 　上記見積書と現地調査の上、商品（機器）の選定をさせて頂きます。 　尚、受付から交換工事完了まで約１ヶ月程お時間を頂きます。 　ご了承をお願い致します。

設問19
連絡事項
半角99文字または全角49文字以内

設問20★
●お申込みいただく前のご注意 上記をご確認のうえお申込みをお願いいたします。
同意する